Le moluscum : définition, le reconnaitre et comment le traiter

Les condylomes de l’anus, également appelés papillomes ou en langage moins médical « végétations vénériennes ou crêtes de coq », sont des excroissances comparables aux verrues, blanchâtres, rosâtres ou grisâtres, avec des crêtes dentelées. Leur taille varie d’une simple tête de broche à des formations végétatives de plusieurs centimètres. Plus rarement, ce sont des lésions plates de petite taille à la limite de la visibilité, dont le diagnostic devient plus délicat. Ces différentes présentations peuvent être combinées chez le même patient.

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Que sont les condylomes ?

Les condylomes de l’anus peuvent se développer à la marge anale et sont ensuite perceptibles par le patient lui-même, mais ils se localisent très souvent dans le canal anal. Examen de cette partie non visible de l’anus nécessite une anuscopie (petit tuyau court, qui est introduit dans l’anus), qui doit toujours être effectuée en présence de condylomes externes. Il permet de détecter d’éventuels condylomes « internes » au canal anal, la localisation d’autant plus fréquente qu’il y a eu des rapports sexuels avec pénétration anale.

Les condylomes ne retournent jamais dans l’intestin. Comme ils ne poussent que sur la peau, ils ne peuvent pas coloniser la muqueuse digestive. Donc, ils montent au maximum sur 1 cm dans le canal anal, car au-delà de la doublure est de la muqueuse.

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Les condylomes peuvent également se développer au niveau génital, sur la tige chez l’homme en particulier le prépuce et le gland, sur la vulve, le col de l’utérus et parfois sur le vagin chez la femme. Une localisation dans le canal urinaire de l’urètre est également possible, mais beaucoup plus rarement. Toutes ces localisation possible des condylomes justifient un examen attentif de toute la région périnéale, et peuvent nécessiter la coopération de plusieurs spécialistes médecins, dermatologue ou proctologue, mais aussi urologue ou gynécologue. Très rarement, certains patients ont également des condylomes dans la bouche.

Quelle est l’origine et le mode de transmission de ces condylomes de l’anus ?

Les condylomes de l’anus sont liés au papillomavirus humain (VPH), qui infecte le revêtement cutané (ou épithélium malpighal). Il existe de nombreux génotypes, dont certains se développent de préférence dans la région du périnée, en particulier les organes génitaux et l’anus. Cette condylomatose ano-génitale est la première maladie sexuellement transmissible en France, et le nombre de nouveaux cas augmente régulièrement. Elle affecterait plus de 2 % de la population sexuellement active âgée de 20 à 30 ans. Le mode habituel de contamination est le contact direct, pendant les rapports sexuels. Le virus HPV est présent en nombre dans les lésions cutanées, avec une plus grande contagiosité à mesure que les condylomes sont visibles. Le temps entre le contact et l’apparition d’un condylome varie généralement de deux à six mois, mais peut être beaucoup plus longtemps. Des réactivations peuvent également survenir à la suite d’une contamination ancienne, de la présence du virus du VPH dans la peau sans lésions visibles ou de sa persistance après la démonstration du traitement. Pour toutes ces raisons, la détermination de la période de contamination est le plus souvent aléatoire.

Quels symptômes peuvent suggérer la présence de condylomes de l’anus ?

Les condylomes de l’anus sont responsables de quelques symptômes et souvent c’est une découverte par le patient lui-même de croissances irrégulières dans la marge anale. Parfois, il y a un simple prurit anal ou des traces de sang lors de l’essuyage. C’est la raison pour laquelle une politique de dépistage est mise en place parmi les populations à risque (patients infectés par le VIH, personnes ayant plusieurs partenaires, en particulier dans le cas des rapports anaux).

Comment les condylomes de l’anus peuvent-ils être traités ?

Lorsque les condylomes sont limités à la marge anale, un traitement médical local est possible. C’est dans la première ligne d’Imiquimod, une pommade immunostimulante avec antiviral prouvé efficacité, efficace dans environ 50% des cas après plusieurs mois de traitement. Son principal inconvénient est d’être heureux irritant pour la peau. Lorsque les condylomes sont peu nombreux, de petite taille et limités à la marge anale, un traitement local tel que l’application de podophylline ou la destruction par l’azote liquide peut être effectué pendant la consultation. Il est également possible de les brûler sous anesthésie locale. Mais dès que les condylomes sont plus grands ou plus nombreux, ils doivent être considérés comme l’ablation chirurgicale par électrocoagulation avec scalpel électrique ou laser, sous une anesthésie générale courte dans la salle d’opération. Il n’existe actuellement aucun traitement antiviral général efficace.

Un vaccin existe depuis 2006, mais il protège principalement contre les souches du virus responsables des cancers du col de l’utérus et de l’anus. En France, son utilisation est conseillée aux jeunes filles avant le premier rapport sexuel.

La prévention du préservatif n’est pas très efficace car les virus concernés sont présents sur la peau entière du périnée. Rappelons que le préservatif a prouvé son efficacité sur la transmission d’autres infections telles que celles causées par le VIH ou la syphilis, par exemple.

L’ existence de condylomes dans l’un des membres d’un couple stable n’implique pas de précautions particulières, car il y a toutes les chances que les deux partenaires soient déjà porteurs du virus responsable.

Pourquoi les condylomes peuvent revenir même après un traitement bien effectué ?

La récidive après le traitement est très fréquente (50 %), ce qui justifie une surveillance régulière en consultation pour détecter et traiter de nouveaux condylomes tôt. La principale explication de ce taux élevé de récidive est qu’il s’agit d’une infection virale qui peut persister dans la peau même si des condylomes visibles ont été détruits. Parmi les facteurs favorisant la récurrence, mentionnons le tabagisme, la fragilité immunitaire (VIH, traitement médical) et les pathologies cutanées locales telles que l’eczéma.

Pourquoi devrions-nous traiter les condylomes de l’anus ?

Bien que la récurrence décourage parfois les patients, il y a trois raisons pour traiter ces condylomes. Le premier est qu’il s’agit d’une infection virale dont la tendance naturelle est à proliférer, à l’anus, puis à proximité du niveau génital. La seconde est qu’il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible hautement contagieuse et que la protection du préservatif n’est pas complètement efficace. Le troisième est la possibilité de dégénérescence, heureusement très rare en l’absence d’immunodépression, avec l’apparition de cellules anormales initialement à la surface, qui peuvent parfois se transformer en cancer anal réel. Cela justifie le prélèvement d’échantillons pour l’examen microscopique de toute lésion condylomateuse atypique, systématique dans la pratique pendant la chirurgie.

Le statut VIH est-il un facteur défavorable de la guérison ?

Le taux de récidive après le traitement des condylomes de l’anus est beaucoup plus élevé chez les patients infectés par le VIH, et l’apparition de cancers superficiels est plus fréquente. Ces deux phénomènes s’aggravent avec l’importance de l’immunodépression. Bien qu’il soit parfois difficile pour éradiquer les condylomes de l’anus chez ces patients, une surveillance régulière est essentielle car ces lésions peuvent se transformer en cancer anal réel, ce qui est un facteur pronostique favorable pour un diagnostic précoce.

Les condylomes anaux sont-ils à l’origine de cancers anaux ?

Le risque de cancer anal est augmenté de 10 fois s’il y a des antécédents de condylomes anaux. Cependant, le cancer de l’anus est rare (1% des cancers digestifs), mais en augmentation constante, et sa relation étroite avec certains types cancérogènes du virus (principalement le VPH 16 et 18) est actuellement démontrée. Le virus du VPH est présent dans près de 95 % des cancers anaux épidermoïdes (de loin le type le plus courant de cancer anal). Ces types viraux particuliers sont le plus souvent responsables de lésions condylomateuses faiblement florides, parfois plates, d’un diagnostic plus difficile. De plus, ils s’intègrent facilement dans le génome des cellules de la peau et deviennent ainsi un hôte presque permanent qui est difficile à éradiquer. La transformation du cancer peut survenir après plusieurs années de infection, parfois à faible bruit. Cependant, en dehors de l’immunodépression (VIH, greffe d’organe), le risque de dégénérescence des condylomes dans l’anus reste exceptionnel et la taille ou l’extension des lésions ne sont pas des facteurs péjoratifs.

En conclusion

La condylomatose anale (et génitale) est de loin la maladie sexuellement transmissible la plus fréquente, en augmentation constante ces dernières années. La présence d’autres ITS (infections sexuellement transmissibles), en particulier l’infection par le VIH, la syphilis ou la chlamydia, doit être recherchée chez les patients présentant un comportement sexuel à risque. Son traitement reste imparfait en l’absence d’un médicament antiviral efficace par voie générale ou vaccination. Malgré d’éventuelles récidives, il doit être complété pour prévenir la propagation de l’infection et l’apparition de complications rares mais graves telles que l’apparition d’un cancer de l’anus.